面对慢性病发病率逐年上升申宝证券，传统慢病管理不足等基层医疗的普遍问题，“长寿之乡”郏县是怎么做的？
郏县位于河南省中部偏西，是平顶山市对接郑州都市圈的北大门，辖15个乡镇（街道），382个行政村，总面积737平方公里，总人口65万。这座环境优美的千年古县，亦有“长寿之乡”的美誉。
郏县卫健委党组书记、主任张利恒介绍，近年来，随着经济社会快速发展，慢性病已成为威胁人民群众健康的主要公共卫生问题。、糖尿病等慢性病发病率逐年上升，传统慢病管理存在公卫服务单一、医防协同不足、信息化水平低等问题。
面对严峻挑战，郏县坚持“大卫生、大健康”理念，围绕“防、筛、诊、治、管、教”全流程，以数智融合为支撑，在管理体制、服务创新、健康普及等方面加强自身建设，将健康融入所有政策，加快推进“以治疗为中心”向“以健康为中心”转变，辖区居民健康素养水平得到持续提升。2021年5月，郏县公立医院改革成效显著，受到国务院督查激励表彰。2021年8月，郏县被确定为全国首批基层卫生健康综合试验区。今年2月，国家卫健委党组书记、主任雷海潮到该地调研，对基层卫生健康工作给予高度肯定。
该地是怎么做的？
三级协同联动，搭建管理崭新架构
张利恒表示，近年来，郏县在医共体层面设立了公共卫生与健康管理中心，统筹公卫、签约、慢病管理，县疾病控制中心、妇幼保健院等公卫机构派驻医防融合协调员6名参与中心工作。在县、乡、村医疗机构分别设置慢病管理中心3个、家庭医生工作室15个、健康驿站382个，制定医防融合三级职责清单，为居民提供全生命周期的健康管理服务。该地还制定三级医疗机构医防融合职责清单，为居民提供全生命周期健康管理。优化基本公共卫生及签约服务流程，利用诊前、诊中、诊后时间为高血压、糖尿病等十类重点人群提供连续性服务，将慢病管理深度融入日常诊疗。县级公立医院和专业公共卫生机构通过提供技术支持、开展人员培训带教、双向转诊衔接等形式，参与病情较为复杂需求较高患者的签约服务。家庭医生服务团队对老年人、慢性病和严重精神障碍疾病患者、孕产妇、儿童、残疾人以及留守家庭、贫困家庭、失独家庭等重点人群进行分类统计。根据签约对象健康状况和人员构成实行分类管理，满足不同人群、不同层次的需求。
据悉，该地把全县划分为3个健康网格，融合疾病预防、妇幼保健、中医药、精神卫生等多专业领域纳入签约服务团队，遴选县乡村三级医疗机构962名家庭医生，其中专科医生589名，占比61.23%，为签约居民提供全程、错时、预约等多种形式服务。同时，郏县正在探索推进户籍地签约向居住地医疗机构服务转变，服务周期根据意愿灵活调整。家医签约方面，郏县改进提升签约模式、服务包设计和签约方式，定期对80岁以上老人进行上门随访，满足居民不同层次的健康需求。选派疾病预防控制中心骨干人员23人参与签约服务，提高辖区内传染病识别和处置能力，实现由管理慢性病向慢性病和传染病共管拓展。目前，目前全县重点人群签约服务21.33万人、覆盖率98%；专科医生589人，签约21467人；县级医院参与签约服务360人；以个人为主体开展签约服务医生195人，签约140644人；慢性病与传染病共管签约360人；灵活签约398575人。
绩效方面，郏县专门将慢性病管理纳入基本公共卫生服务考核和家庭医生签约服务绩效考核，研发家庭医生监测评估平台，对服务进行实时绩效评价，以家庭医生签约人群住院率、满意度、群众服务率考核结果等作为重要指标，与薪酬分配和评先评优、职称（职务）晋升、资金拨付等挂钩；将不低于签约服务费人均补助费用中的70%用于签约团队内部分配，建立多劳多得、优绩优酬、奖优罚劣机制。成立专项督导组，每季度开展工作督查，建立问题台账，实行销号管理。对工作推进不力的单位进行通报批评，约谈主要负责人申宝证券，确保各项工作落实到位。
多方协力支持，织密慢病“过滤网”
张利恒介绍，为了精准防控慢病，近年来郏县卫健委积极响应市委、市政府关于家庭医生签约服务优化提升、重大慢性病防治等四个专项行动决策部署。主动作为，率先在全县对18岁及以上人群积极开展“高血压、糖尿病”大筛查大起底活动，新增慢病患者建档3.89万人。以“市县级专家+家庭医生签约团队”的方式，为重大慢性病患者制定个性化、针对性的治疗方案，提供规范诊疗服务，并量身定做随访管理手册，印制发放《重大慢性病防治指南（科普版）》和《家庭医生签约服务政策明白卡》，慢性病患者实现“四个一”管理：“一人一治疗方案”“一人一随访手册”“一人一防治指南”“一人一政策明白卡”。
据介绍，为助力郏县更好地做好慢病管理工作，相关部门将多个科研项目投放郏县。目前，郏县与国家心血管疾病研究中心、部分高校等合作开展了7个科研项目。其中，阜外华中心血管医院的药物干预减少高血压前期人群心血管事件研究项目，为期4年的科研成果将作为国家修订高血压诊疗指南的重要依据。两慢病生活方式队列研究项目，对该县65岁及以上2.2万“两病”人群建立队列，形成中国生活方式医学临床应用指南，为国家重点研发支撑项目提供重要参考依据。
推动关口前移，提升群众健康意识
为了提高群众健康意识，郏县做了大量工作。
其一是多角度广覆盖做好宣讲工作。比如郏县承办的“健康中原行·大医献爱心”专项行动暨“健康体重管理”主题活动，省级三甲医院百余名专家联合郏县专家、志愿者，走进广场、医院、学校、乡村等场所，为各类人群提供个性化“健康处方”。迄今该地组织开展了30余场健康宣传活动，义诊服务2500余人次，健康教育普及9000余人次。此外，郏县卫健委联合县总工会举办2025年“豫你同行 万步有约”健走活动暨健康减重活动，全县参与人数达770人，组建团队43支，推动全民健身与全民健康深度融合。同时，该地以“世界家庭医生日”主题宣传活动等形式，开展“我身边的家庭医生”典型案例展播活动。通过电视、公众号、短视频等平台推送家庭医生服务典型案例。该地还挖掘家庭医生工作者扎根一线、服务群众的感人故事，对于富有内涵、触动人心的优秀案例大力宣传报道，发挥典型示范引领作用，同时也展示家庭医生签约服务工作成效，有效实现政策普及、服务推广、共享健康的多重目标。
其二是深化签约内涵与健康生活普及。郏县在县委深改委统筹领导下，创新推出“郏医有约、健康相伴”家庭医生签约有感系列行动。一是开展签约服务进机关。县级三家综合医院牵头，由科级院领导带队，选派88名知名度高、经验丰富的技术骨干与社区卫生服务中心人员组成服务团队进机关进行集中签约、分类管理。二是开展“健康面对面”签约提升行动。家庭医生进社区、进村庄，对已经签约的群众，针对本人健康问题，实现面对面服务。对于老年人、孕产妇等重点人群围绕健康饮食、健康运动、科学控体重等相关知识，为群众进行点单式、个性化服务。三是实施百名医务人员进网格活动。结合党建引领基层高效能治理工作，组织91名健康教育专家组成宣讲团，推动“健康素养66条”进学校、进乡村、进家庭、进机关、进企业、进养老和托幼机构，培训179场次，进一步提升居民健康素养水平。
融合信息系统申宝证券，实现慢病全程管控
信息化建设是做好慢病管理工作的“利器”。
张利恒说，目前郏县统一了数据标准，建成了涵盖医疗、医保、公共卫生等数据的电子健康档案库，实现数据互联互通。医生端可通过电子健康卡调阅患者历次就诊及电子健康档案信息，方便医务人员精准地对其进行膳食、运动处方开具。居民可通过手机端查询本人相关信息，绘制“全民全息健康画像”，方便居民自我健康管理，2024年调阅量超33万次。该地还将高血压、2型糖尿病、高脂血症、肥胖症膳食运动指导建议融入院内HIS处方系统，上半年，累计生成运动、膳食处方3.37 万人次。此外，郏县针对县域内乡村两级医疗机构电子病历系统进行了结构化升级改造。比如增加了中西医智能辅助诊断、电子健康档案调阅、医卫融合、检查检验结果互认等模块，规范医务人员诊疗行为，帮助医生高效开展健康指导。同时更新迭代“健康云巡诊车”“健康一体机”，增加肺功能仪等慢性病筛查设备，极大程度方便了行动不便和偏远山区的居民。结果实时推送群众手机和全民健康信息平台，让健康数据更加真实、连续、全面。
近年来，郏县建立了融合公共卫生、医疗、电子病历数据的慢病管理系统，通过HIS系统自动筛查高危人群、智能分级分组建档，针对心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢阻肺病等开展规范化管理，为患者提供“防、筛、诊、治、管”全流程的协同管理。将膳食运动指导要点嵌入系统，并由多学科慢病管理专家组为每位患者制定个性化的健康评估和膳食、运动、心理等健康指导，自动推送至患者手机端。形成筛查建档、健康风险评估、干预指导与转诊、慢性病随访等线上线下一体化慢病管理全流程服务。
值得一提的是，郏县还依托郑州大学公共卫生学院开发健康生活方式医学智慧教培系统，结合《应用实操手册》要点，充实了知识库。该地每月会开展2次线上直播课程，主要包含体重控制、合理膳食、适量运动、心理健康、睡眠管理、戒烟控烟等健康生活方式知识，以及老年、妇儿、慢病等重点人群生活方式指南。通过健康生活方式知识库、AI视频库、测评系统，为基层医务人员提供高效、标准的宣教工具和资源，提升其进行生活方式干预的能力和效率，也让居民轻松获取权威、易懂的健康生活知识。构建“知识普及－技能掌握－行为改变－健康获益”的干预路径，让居民从“知”到“行”，真正实现自我健康管理。
由“医学界”主办的
第七届“基医会”将于
今年9月12-13日在江苏南京举办
本次大会将设置基层卫生综合改革创新实践展
（我们将在全国范围内遴选15+基层医改创新实践案例，并邀请相关卫健部门负责人于现场分享经验）
基医会
我们诚邀您参加本届“基医会”
与2000+县域和基层同道一起
分享经验，共同进步
在金陵古都奏响“基”医最强音！
来源：县域和基层医声
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